|
|
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAII UTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAMBALAH BATUNG Jl. Jend. Basuki Rahmat No.1 Amuntai Telp. (0527) 61041 KP 71414 Kabupaten Hulu Sungai Utara Provinsi Kalimantan Selatan Email: rsudpambalahbatungamt@gmail.com Website : http://rspb.hsu.go.id |
|
FORMULIR PERMINTAAN PERBAIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
| Tanggal Pemohon | : | 01 April 2024 |
| Nama Pemohon | : | Krisna |
| Ruangan | : | Kasir |
| Jenis Perbaikan | : | Non Alkes |
| No | Nama Alat/Barang | Merk/Type/SN | Permasalahan/Kerusakan |
| 1 | TV | LG | Mati Total |
|
Amuntai, 01 April 2024 Kepala Ruangan |
|
|
|
Anderi
|